Unfallfragebogen

Unfallort: *Bitte geben Sie den Unfallort möglichst genau an (z.B.: Straße und Hausnummer, Name des Parkplatzes etc.)! Die Angabe der Stadt oder der Gemeinde genügt nicht.

Unfalltag: *

Uhrzeit : *Bitte geben Sie die ungefähre Uhrzeit an!

Unfallschilderung *

Bitte beschreiben Sie den Unfall so genau wie möglich! In komplizierteren Fällen erstellen Sie bitte von Hand eine Unfallskizze, die Sie mir eingescannt per E-Mail oder per Fax zukommen lassen oder rufen Sie mich vorab an. Sollte Ihre Unfallschilderung für mich nicht vollständig verständlich sein, melde ich mich umgehend telefonisch bei Ihnen zurück. Gerne vereinbare ich auch einen Besprechungstermin mit Ihnen.

Weitere am Unfall beteiligte Verkerhrsteilnehmer (Namen und Anschriften):

Unfallzeugen (Namen und Anschriften):

Wurde der Unfall polizeilich aufgenommen: *

janein

Polizeidienststelle:

Vorgangsnummer:

Fahrzeugeigentümer / Anspruchsteller

Fahrer des eigenen Fahrzeugs

Eigenes Fahrzeug

Eigene Versicherungen

Unfallgegner / Halter des gegnerischen Unfallfahrzeugs

Fahrer des gegnerischen Unfallfahrzeugs (falls abweichend)

Angaben zum Unfallgeschehen

Personenschaden

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